SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/tanggal
lahir :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Bersedia menjadi tenaga magang/sukarela dan
melakasanakan tugas dengan sebaik-baiknya.
3. Tidak menuntut diangkat menjadi Pegawai tidak
tetap (PTT) Pada (..Nama Instansi..)
4. Bersedia mentaati segala peraturan yang di
tetapkan oleh pihak RSUD (..Nama Instansi..).
5. Apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar
perjanjian tersebut diatas atau merugikan pihak rumah sakit, maka saya tidak
keberatan jika pihak (...Nama Instansi...) menghentikan saya sebagai tenaga
magang/sukarela.
6. Jika sesuatu dan hal lain pihak (...Nama Instansi...)
menghentikan saya sebagai tenaga magang maka saya tidak keberatan.
Demikian
surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai mestinya.
Orang/ Tua Wali Yang Membuat Pernyataan
(
) ( )