Monday, 8 February 2016

contoh format kp4 instansi pemerintahan daerah

Tags


(Logo instansi disini)


 (Nama instansi disini)
(Jl…………………………………)                  Kode Pos        : ……….
Telepon           : …………………….               Fax.                 : …………….
Email               : …………………...                 Website           :……….
 



SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

   NAMA INSTANSI                                                 : ...................................................
ALAMAT LENGKAP INSTANSI                                    : ...................................................
INSTANSI INDUK                                                            : ...................................................
BENDAHARA/PEMBUAT DAFTAR GAJI        : ...............
                  1.   Nama Lengkap                                 : …………………
                  2.   N I P                                                            : ……………..
                  3.   Pangkat/Golongan Ruang                : ……………………
                  4.   TMT Golongan Ruang                     : ……………………
                  5.   Tempat/Tanggal Lahir                      : ……………………
                  6.   Jenis Kelamin                                   : …………….
                  7.   Agama/Kebangsaan                         : ……………..
                  8.   Alamat Lengkap                              : .........................
                                                                                   RT/RW                          : ……………
                                                                                   DESA/KELURAHAN : ……………
                                                                                   Kecamatan                    : …………..
                                                                                   Kab. /Kota                    : ....................
                  9.   TMT Capeg                                      : ……………………
                  10. Jenis Kepegawaian                           : ........................
                  11. Status Kepegawaian                                    : .........................
                  12. Digaji Menurut (PP/SK)                  : .........................
                  13. Besarnya Penghasilan                      : .........................
                  14. Jabatan Strukturan/Fungsional         : …………………
                  15. Jumlah Keluarga Tanggungan          : ………………
                  16. SK. Terakhir yang dimiliki               : ………………….
                  17. Masa Kerja Golongan                      : …………………
                  18. Masa Kerja Keseluruhan                  : ……………………..
                                          Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
                                                                                                           Palopo, ……… Januari  2016
          Mengetahui/Mengesahkan :
An. Nama instansi disini                                                                    Pegawai yang bersangkutan
           Kepala Bagian Tata Usaha


      
                 Baco, S.Sos                                                                     Lai, S.Kep
                 Pangkat : ………………...                                                         NIP : …………………….
                  Nip : …………………………….