(Logo instansi disini)
(Nama instansi
disini)
(Jl…………………………………) Kode Pos : ……….
Telepon : ……………………. Fax. : …………….
 |
SURAT
KETERANGAN
UNTUK
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : ...................................................
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : ...................................................
INSTANSI INDUK : ...................................................
BENDAHARA/PEMBUAT
DAFTAR GAJI : ...............
1. Nama Lengkap :
…………………
2. N I P :
……………..
3.
Pangkat/Golongan Ruang :
……………………
4. TMT
Golongan Ruang : ……………………
5.
Tempat/Tanggal Lahir :
……………………
6. Jenis
Kelamin : …………….
7. Agama/Kebangsaan : ……………..
8. Alamat
Lengkap : .........................
RT/RW : ……………
DESA/KELURAHAN : ……………
Kecamatan : …………..
Kab. /Kota : ....................
9. TMT
Capeg :
……………………
10. Jenis Kepegawaian : ........................
11. Status Kepegawaian : .........................
12. Digaji Menurut (PP/SK) : .........................
13.
Besarnya Penghasilan :
.........................
14. Jabatan Strukturan/Fungsional : …………………
15. Jumlah Keluarga Tanggungan : ………………
16. SK. Terakhir yang dimiliki :
………………….
17.
Masa Kerja Golongan :
…………………
18. Masa Kerja Keseluruhan : ……………………..
Keterangan ini saya buat
dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.
Palopo, ……… Januari 2016
Mengetahui/Mengesahkan :
An. Nama instansi disini Pegawai
yang bersangkutan
Kepala Bagian Tata Usaha
Baco, S.Sos
Lai, S.Kep
Pangkat : ………………... NIP : …………………….
Nip : …………………………….